Diagnostisk usikkerhed og krybning bidrager til fejl
Ifølge forskningen fra National Institute of Mental Health (NIMH) er omkring 5.7 millioner voksne ramt af bipolar lidelse i USA hvert år. Af disse klassificeres en slående 82,9 procent som svær sygdom. Blandt børn og teenagere antages det, at så mange som 750.000 kan passe til kriterierne for enten bipolar I eller bipolar II lidelse.
År for år synes disse tal kun at stige. Fra 1994 til 2003 blev antallet af voksne diagnosticeret med en bipolar lidelse i USA fordoblet, mens forekomsten blandt børn og teenagere oplevede en 40 gange stigning.
Mens stigningerne i høj grad skyldes større bevidsthed blandt både offentligheden og behandlende lokalsamfund, forklarer de ikke alene, hvorfor så mange flere amerikanere bliver diagnosticeret som bipolære end tilsyneladende andre steder på planeten.
Bipolar lidelse i USA
Bipolar lidelse er karakteriseret ved den unormale cykling af stemninger, der går langt ud over det normale op og ned, som en person kan opleve i det daglige liv. Det er en svækkende tilstand, præget af perioder med maniske højder og depressive nedture , hvilket kan gøre det vanskeligt for nogle og næsten umuligt for andre.
Som følge heraf er bipolar sygdom i dag ansvarlig for flere år, der er tabt for handicap end alle former for kræft eller enhver større neurologisk sygdom, herunder epilepsi og Alzheimers.
I modsætning til disse forhold har bipolære lidelser tendens til at forekomme meget tidligere i livet og kan fortsætte i løbet af levetiden i varierende grad af sværhedsgrad.
Bipolar lidelse er forbundet med høje arbejdsløshedsproblemer og jobrelaterede vanskeligheder, selv blandt personer med universitetsuddannelser. Mens statistikkerne varierer, menes det, at arbejdsløshed blandt personer med bipolar lidelse kan løbe fra 40 til 60 procent.
En analyse af epidemiologiske data fra 1991 til 2009 konkluderede, at den årlige omkostning til pleje af mennesker, der lever med bipolar lidelse i USA, overstiger 150 milliarder dollars. Nogle estimater placerer de indirekte omkostninger (som blandt andet omfatter tabt produktivitet, ledighed og handicap) som fire gange så meget.
Study Shows USA har den højeste bipolar lidelse
Med den konsekvente stigning i årlige diagnoser synes USA at overskride alle andre lande i andelen af mennesker, der lever eller har levet med sygdommen.
Ifølge en 11-nation anmeldelse foretaget af NIMH, USA har den højeste levetid bipolar lidelse på 4,4 procent i forhold til det globale gennemsnit på 2,6 procent. Herudover er USA højest på syv af de otte forskellige bipolære kategorier. (Brasilien rapporterede en 10,4 procent sats af en større depression i forhold til vores 8,3 procent.)
Når man svarede på resultaterne, kunne NIMH-forskerne ikke sammenkæde nogen specifikke faktorer til disse forskelle, bortset fra at foreslå, at genetik , kultur, miljø og sundhedssektoren kan spille en rolle.
Hvad de kunne fremhæve var visse mangler i hvordan sundhedsmyndighederne definerede kurset og resultatet af bipolære lidelser.
Disse definitioner er kernen i, hvordan vi diagnosticerer bipolar sygdom. Enhver variation kan resultere i fejldiagnose eller, som nogle eksperter begynder at foreslå, det voksende potentiale for overdiagnose.
Overdiagnose af bipolar lidelse hos voksne og børn
I USA er diagnosen for bipolar lidelse baseret på et sæt kriterier, som en person skal møde for at blive betragtet som bipolar.
Bipolær I-forstyrrelse er for eksempel defineret ved forekomsten af mindst en manisk episode , sædvanligvis i en forbindelse med en eller flere depressive episoder . De samme retningslinjer tyder på, at en episode af mani uden depression kan være nok til at foretage en diagnose, så længe der ikke er andre årsager til symptomer (herunder stofmisbrug, systemisk sygdom, neurologiske lidelser eller andre psykiske sygdomme).
Som sådan er diagnosen bipolar lidelse både en integrering (hvilket betyder at en person skal opfylde visse kriterier) og en udelukkelse (hvilket betyder at vi skal udelukke alle andre årsager, inden vi begår en endelig diagnose). Ifølge nogle i det medicinske samfund er lægerne i stigende risiko for at falde i begge disse kategorier.
Faktorer, der bidrager til overdiagnose
I 2013 gennemførte forskere ved University of Texas Health Science Center i Houston en kritisk gennemgang af syv større undersøgelser, der undersøgte satsen for overdiagnose af bipolære lidelser, primært i ambulante populationer.
Mens satser varierede fra et studie til det næste - med nogle så lave som 4,8 procent og andre så højt som 67 procent - fem hovedtemaer sluttede i sidste ende hver af undersøgelserne:
- Manglen på klinisk erfaring med behandling af bipolar lidelse var forbundet med høje frekvenser af falske positive diagnoser.
- Udøvere i stofmisbrugscentre var ofte hurtige til at diagnosticere bipolar lidelse hos deres kunder.
- Bipolar lidelse blev overdrevent diagnosticeret hos børn, der havde få af de afgørende symptomer på sygdommen (humørsvingninger, grandiositet, ophidset humør, hypersexualitet, ideer, nedsat søvnbehov) eller en stærk familiehistorie.
- Mangler blev noteret i de diagnostiske retningslinjer udstedt af American Psychiatric Association (APA), hvor mange af de kriterier, der anvendes til at karakterisere mani og hypomani, er uspecifikke og åbne for en bred fortolkning. Tilsvarende er APA's inddragelse af personer med depression, men ingen maniahistorie (en definition, der oprindeligt blev udstedt for at forhindre underdiagnose) blevet kritiseret som værende endnu mindre specifik.
- Indførelsen af det "bipolære spektrum", et koncept, der er populært omtalt i de senere år, giver mulighed for endnu større fleksibilitet i diagnosen . Det forudsætter blandt andet, at personer med genetisk disponering for bipolaritet kan opleve "bløde" former for sygdommen, hvis de ikke opfylder de traditionelle kriterier for inddragelse.
Diagnostiske mangler hos voksne og børn
Ifølge University of Texas Research har konsekvensen af klinisk uerfarenhed kombineret med den brede fortolkning af APA-retningslinjerne ført til høje overdiagnose-værdier hos personer, der formodes at være bipolære. En undersøgelse indbefattet i analysen rapporterede, at 37 procent psykiatriske fagfolk uden erfaring med bipolaritet udstedte en forkert positiv diagnose.
Selvom det ville være nemt at fastholde skylden udelukkende på uerfarenhed, er det simpelthen, at de diagnostiske kriterier, som behandlerne bruger, ofte er meget subjektive og tilbøjelige til fejlfortolkning.
Dette gælder især for børn (og endog førskolebørn), som i stigende grad udsættes for bipolar terapi. Mange argumenterer for, at kriterierne for bipolaritet er dårligt defineret hos børn, og at der i modsætning til personlighedsforstyrrelser i grænsen er lidt bevis for at understøtte påstand om, at det har sine rødder i barndommen. De fleste vil faktisk hævde, at det er yderst sjældent hos børn.
På trods af dette giver de seneste ændringer i definitionen af mani hos børn nu mulighed for bipolære diagnoser, da adfærden tidligere kunne have været henført til ADHD , en læringsforstyrrelse eller endog barnets temperament.
Nogle har antydet, at det ikke kun er et problem med fejldiagnose. I nogle tilfælde vil forældre, lærere og læger omfavne en bipolar diagnose som en mere velsignet forklaring på et barns problematiske adfærd. På denne måde opfattes enhver stemning eller adfærdsmæssige problemer for at have en genetisk eller neurologisk oprindelse, for hvilken struktureret behandling kan foreskrives.
(Det var et mønster afspejlet i overprescribing af Ritalin til børn diagnosticeret med ADHD i begyndelsen af 2000'erne.)
Bipolar Spektrum Stir Controversy, Debat
De samme overbevisninger kan føre til overdreven diagnose af bipolaritet hos voksne. Vi har bestemt set dette populariseringen af den bipolære spektrumklassifikation , som giver os mulighed for at placere impulskontrolforstyrrelser, personlighedsforstyrrelser, angstlidelser og nogle former for stofmisbrug under den samme bipolare paraply.
Kritikere af klassifikationen hævder at:
- Bipolært spektrum mangler bredt accepterede definitioner af bipolaritet.
- Konceptet blurser linjerne mellem, hvordan forskellige lidelser diagnosticeres, hvilket fører til mindre snarere end større diagnostisk pålidelighed.
- Konceptets popularitet kan føre til "diagnostisk krybe", et udtryk der bruges til at beskrive fænomenet, hvor læger begynder at se en lidelse overalt.
- En bipolar spektrumdiagnose kan føre patienter og læger til at søge mere aggressiv terapi på symptomer, der måske eller måske ikke er relateret til bipolar sygdom.
Proponenter argumenterer i mellemtiden for, at konceptet tilvejebringer en ramme for at identificere drivkraften bag de forskellige sygdomme en person kan opleve snarere end at fokusere på en eller adskille hver som individuelt behandlede lidelser.
Manglende udelukkelse af andre årsager
En af fasetterne til en endelig bipolar diagnose er udelukkelsen af alle andre årsager til manisk eller depressiv adfærd. Det betyder at udelukke enhver tilstand, der kan ligner en bipolar lidelse, herunder:
- Hjernesygdomme, herunder demens, epilepsi, encephalitis, en cerebral tumor eller en hjerneblødning
- Medikamenter som kortikosteroider, ordinerede stimulanser og levodopa (anvendt i Parkinsons sygdom) kan forårsage maniske symptomer .
- Metaboliske sygdomme som Cushings sygdom, hypertyreose, vitamin B12-mangel og dialyse, som også kan forårsage manisk adfærd
- Schizofreni , som kan ligne bipolar mani i de akutte stadier
- Substansmisbrug, især kokain, ecstasy eller amfetamin, der kan have mania-lignende symptomer
For at udelukke disse årsager, især hos personer med nye og akutte symptomer, ville læger ideelt set udføre et batteri af tests, før de fik en diagnose. De kan omfatte en narkotika skærm, billedbehandlingstest (CT scan, ultralyd), elektroencefalogram (EEG) og diagnostiske blodprøver.
Desværre er det i mange tilfælde ikke gjort, selv på steder, hvor risikoen for fejldiagnose er høj. Et af de undersøgelser, der blev gennemgået af University of Texas-forskere viste, at næsten halvdelen (42,9 procent) af personer, der søgte behandling hos stofmisbrug, var fejlagtigt diagnosticeret med bipolar lidelse.
Selv om det er rigtigt, at der er en høj grad af stofmisbrug hos personer med bipolar lidelse, foretages diagnosen typisk først efter at lægemiddelsymtomerne er fuldstændigt forsvundet (hvilket kan tage overalt syv til 14 dage eller endnu længere). Ofte begynder bipolar behandling godt før da.
Uden sådan udelukkelsesvurdering er potentialet for misdiagnose og misbrug højt. En undersøgelse, der blev udgivet i 2010, viste, at 528 personer, der modtog socialsikringstab for en bipolar lidelse, kun 47,6 procent opfyldte de diagnostiske kriterier.
> Kilder:
> Dilsaver, S. "Et skøn over den mindste økonomiske byrde for bipolære I og II lidelser i USA: 2009." Journal of Affective Disorders. 2011; 129 (1-3): 79-83.
> Ghouse, A .; Sanches, M .; Zunta-Soares, G .; et al. "Overdiagnose af bipolar lidelse: En kritisk analyse af litteratur." Scientific World Journal. 2013 (2013); Artikel ID 297087.
> Merikangas, K .; Jin, R .; Han, JP .; et al. "Udbredelse og korrelater af bipolar spektrumforstyrrelse i Verdensundersøgelsesinitiativet . " Archives of General Psychiatry. 2011; 68 (3): 241-251.
> Miller, S .; Dell'Osso, B .; og Ketter, T. "Udbredelsen og byrden af bipolar depression." Journal of Affective Disorders. 2014, 169 (S1): S3-S11.
> Parens, E. og Johnston, H. "Kontroverser vedrørende diagnose og behandling af bipolar lidelse hos børn." Child Adolesc Psychiatry Ment Health. 2010; 4: 4-9.