Det kan lyde usandsynligt, at strep hals kan være en årsag til obsessiv-kompulsiv lidelse . Men for første gang synes storforskning, der kommer ud af Danmark, at understøtte dette årsagssammenhæng.
Baggrund
Bakterier er ansvarlige for mellem 5 og 10 procent af ondt i halsen. Det mest almindelige bakterieagent ansvarlig for ondt i halsen er gruppe A beta-hæmolytiske streptokokker (GAS eller strep).
I 1998 observerede forskere ved National Institute of Mental Health (NIHM), at nogle børn pludselig udvikler obsessiv-kompulsiv lidelse, tics og andre neuropsykiatriske symptomer efter at være smittet med GAS og andre typer af bakterier og vira. Disse symptomer er hurtige begyndelser og spidser i intensitet inden for 24 til 48 timer.
OCD begynder sædvanligvis mere gradvist. Desuden kan den oprindelige præsentation af OCD være skjult i flere måneder af et barn, der er sekundært for angst eller forlegenhed over irrationelle bekymringer og adfærd.
I begyndelsen valgte NIMH at fokusere sin indledende forskningsindsats på sammenhængen mellem streptokokinfektion og ondt i halsen. De kom op med en arbejdshypotese med titlen Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated With Streptococcal Infections eller PANDAS . PANDAS-hypotesen beskriver, hvordan infektion med GABS potentielt forårsager OCD gennem en autoimmun proces.
PANDAS-hypotesen er kontroversiel, og i årevis var der begrænset støtte til det, fordi alle undersøgelser, der undersøgte forholdet mellem streptokokinfektion, OCD og tics, kun omfattede et lille antal deltagere.
I en maj 2017-udgave af JAMA-psykiatrien beskriver Orlovska og medforfattere imidlertid en stor undersøgelse af forbindelsen mellem GAS og andre typer infektions- og OCD og tics .
De så på optegnelser på mere end en million danske børn på 17 år.
PANDAS Diagnose
Der er ingen laboratorietest, der diagnostiserer PANDAS. I stedet er en diagnose af PANDAS baseret på en detaljeret historie og fysisk undersøgelse.
Her er de fem kriterier, der bruges til at diagnosticere PANDAS:
- Tilstedeværelse af enten OCD, tic lidelse eller begge dele.
- Eksplosion i begyndelsen af OCD, tics eller begge, der opstår pludseligt og kan vokse og aftage efter efterfølgende streptokokinfektioner. Efterfølgende eksacerbationer forekommer ligeledes med dramatiske symptomer.
- Start mellem 3 år og 11 år (pubertets begyndelse). (Dette kriterium er vilkårlig, og unge kan sjældent diagnosticeres med PANDAS.)
- Forening med den pludselige indtræden af symptomer, der tyder på anden neuropsykiatrisk sygdom, herunder koncentrationsvanskeligheder, generel angst, sengevætning, irritabilitet og udviklingsregression.
- En tidsmæssig association med streptokokinfektion skal etableres ved enten halskultur eller blodprøver (dvs. forhøjede anti-GAS-antistoftitere).
Sydenham chorea, som også resulterer i hurtige, ufrivillige bevægelser, der ligner tics, skal også udelukkes for at diagnosticere PANDAS. Ligesom PANDAS, Sydenham chorea og mere generelt reumatisk feber har autoimmune underlag og forekommer sekundært for streptokokinfektion.
Hvordan opstår PANDAS?
Genetik, udvikling og immunitet bidrager til udviklingen af PANDAS:
- For det første forekommer visse børn udsatte for PANDAS, og disse børn kan dele genetiske ligheder med dem, der oplever gigtfeber og Syndenham chorea.
- For det andet er PANDAS udviklingsmæssige i naturen, fordi det normalt rammer børn, der endnu ikke har oplevet pubertet, med en højdealder på 6 eller 7 år.
- For det tredje, som med Syndenham chorea, er de med PANDAS hypotetiske for at udvikle antistoffer, der angriber nerveceller i hjernen.
Streptokokbakterier er en hårdførende og primær organisme, som kan efterligne det cellulære udseende af forskellige kropsvæv for at undgå kroppens immunsystem.
Når GABS efterligner udseendet af hjerneceller, antages der antistoffer mod hjernevæv. Disse antistoffer ender med at angribe de basale ganglier, og i stedet for at forårsage Syndenham chorea resulterer i OCD, tics og så videre.
PANS Diagnose
Fordi det ofte er svært at finde ud af et præcist tidsmæssigt forhold mellem strepinfektion og OCD eller tics, udvidede klinikere og forskere i 2010 klassificeringen af PANDAS, så den falder ind under paraplyen af Pediatrisk akutstartende neuropsykiatrisk syndrom (PANS).
I stedet for at udtrykkeligt binde diagnosen til kun streptokokinfektion, beskrives PANS mere generelt ved den pludselige indtræden af OCD og kan også være forbundet med ikke-streptokokinfektion, herunder influenza og varicella (kyllingepok). Specifikt her er de diagnostiske kriterier for PANS:
- Abrupt og dramatisk begyndelse af OCD
- Samtidig tilstedeværelse af to yderligere neuropsykiatriske symptomer svarende til dem, der ses i PANDAS
- Symptomer, som ikke kan forklares bedre af en anden neurologisk eller motorisk lidelse, såsom Sydenham chorea, lupus eller Tourette lidelse
Navnlig ved at formulere PANS-diagnosen håber disse klinikere og forskere at lette diagnosticeringen og behandlingen af OCD med abrupt start.
Forholdet mellem PANDAS og PANS er analogt med forholdet melanom og kræft. Med andre ord, ligesom melanom er en delmængde af kræft, er PANDAS en delmængde af PANS. Bemærk, at en diagnose af PANS også er baseret på en detaljeret historie og fysisk eksamen.
Ny forskning
Orlovska og kolleger undersøgte danske patientjournaler på 17 (1996 til 2013) år og repræsenterede 1.067.743 børn (defineret som under 18 år). Denne undersøgelse er langt den højest mulige analyse af PANDAS-hypotesen til dato, og resultaterne understøtter grundlæggende elementer i denne hypotese.
Her er en mere specifik opdeling af patientjournalerne:
- 519.821 piger
- 547.922 drenge
- 638.265 børn modtog en streptokoktest
- 349.982 havde mindst en positiv streptokoktest
Forskerne fandt, at børn med et positivt strep-testresultat var mere tilbøjelige til at udvise psykiske lidelser - især OCD og tic-sammenlignet med de børn uden strep-test.
Mere specifikt havde børn med en positiv strep-test en 18 procent højere risiko for at udvikle enhver psykisk lidelse, en 51 procent højere risiko for at udvikle OCD og en 35 procent højere risiko for at udvikle tic-lidelser.
Forskerne fandt også, at børn, der havde en nonstreptococcal hals infektion (dvs. negativ streptokok test) også var i øget risiko for psykiske lidelser, OCD og tic lidelser. Størrelsen af denne risiko var imidlertid lavere end for streptokokinfektion.
Forskerne fandt ud af, at børn, som var mellem 3 og 11 år, som defineret i PANDAS-kriterier havde den største øgede risiko for OCD og tic-lidelser.
Ifølge forskerne understøtter undersøgelsens resultater til en vis grad PANDAS-hypotesen. Med hensyn til ikke-streptokokinfektion skriver de følgende:
Vores resultater, at risikoen for psykiske lidelser kun er lidt mindre forhøjet efter en nonstreptococcal throat infektion end efter en streptokokinfektion, tyder på, at andre muligvis virale infektionsmidler også er forbundet med udviklingen af OCD og tic-lidelser. Denne opfattelse kan i stedet understøtte det nyligt foreslåede koncept om pædiatrisk akut på set neuropsykiatrisk syndrom ... Pediatrisk akutstart neuropsykiatrisk syndrom tilbyder et alternativ til PANDAS med bredere diagnostiske kriterier; det anses primært for at være en postinfektisk tilstand, men uden begrænsning for streptokokinfektioner.
PANDAS Behandling og forebyggelse
Som beskrevet i Fegin og Cherry's lærebog om pædiatriske sygdomme :
Denne foreslåede lidelse [PANDAS] er i øjeblikket en hypotese, og det forbliver et kontroversielt emne. Flere forfattere tror på denne lidelse som en separat enhed og anbefaler behandling og profylakse. Andre hævder, at det kun er en hypotese, og at der kræves yderligere beviser med dobbeltblindstudier, før man anbefaler behandling og forebyggelse for børn, der får diagnosen PANDAS.
Med andre ord ser nogle eksperter PANDAS (og PANS) som formodninger. Andre anser imidlertid PANDAS for en diagnose og vil behandle den i overensstemmelse hermed. Bemærk, at NIMH anbefaler visse behandlingsmuligheder for dem, der menes at have tilstanden:
Børn med PANDAS-relaterede obsessive-kompulsive symptomer vil drage fordel af kognitiv adfærdsterapi (CBT) og / eller anti-obsessional medicin. Undersøgelser viser, at de bedste resultater er fremstillet af kombinationen af CBT og en SSRI-medicin (såsom fluoxetin, fluvoxamin, sertaline eller paroxetin). Børn med PANDAS synes at være usædvanligt følsomme overfor bivirkninger af SSRI'er og andre lægemidler, så det er vigtigt at "START LAV OG GÅ SLANG !!", når du bruger disse lægemidler.
Ved at starte børn med lave doser af psykotrope lægemidler minimeres antallet og sværhedsgraden af negative bivirkninger. Hvis et barn ender med at opleve negative bivirkninger, mens de er på medicin, skal dosen nedsættes med det samme. Bemærk, at psykotrope medicin ikke bør stoppes brat, fordi det kan være farligt at gøre det.
NIMH understreger, at hvis strepinfektionen stadig er til stede, er den bedste behandling for PANDAS antibiotika, herunder amoxicillin, penicillin, azithromycin og cephalosporiner. Med positive halskulturer bør et enkelt kursus af antibiotika være tilstrækkeligt. Andre foranstaltninger omfatter udskiftning af tandbørster og afprøvning af familiemedlemmer for strep for at begrænse risikoen for geninfektion.
Baseret på et lille antal tilfælde rapporterer nogle læger patienter, der demonstrerer symptomer på PANDAS med antibiotika, selv når streptokok test er negativ. Denne praksis kræver yderligere undersøgelse.
Immunbaserede terapier, herunder plasmaudveksling (dvs. plasmaferese) og intravenøs immunoglobulin, har også vist sig anvendt til effektivt at behandle symptomer relateret til PANDAS.
Steroider er også blevet brugt til behandling af PANDAS. Resultaterne af steroidbehandling blandes imidlertid med kun nogle rapporter om fordel og andre rapporter om forværring af tics. Desuden bør steroider kun bruges i en kort periode, fordi de kan være farlige, når de anvendes på lang sigt. Endelig kan patienter med PANDAS, der modtager steroider, opleve en rebound-effekt, hvilket resulterer i PANDAS-symptomer, der er endnu værre end når steroiderne blev påbegyndt. Af disse årsager anbefales steroider normalt ikke til behandling hos børn, der har PANDAS.
Til gengæld kan nogle gange en kort behandling med steroider hjælpe klinikere med at måle, hvilke patienter der vil reagere på plasmaudveksling og intravenøs immunoglobulin.
På en relateret note gælder den foregående behandlingsvejledning primært for PANDAS ikke PANS, fordi PANS er en nyere diagnose uden testede behandlinger. Hvis PANS tilsyneladende udløses af et infektiøst middel, kan behandling af infektionen dog svække symptomerne på OCD og andre neuropsykiatriske symptomer. Derudover kan behandlinger, der virker for PANDAS, såsom immunbaserede terapier samt forebyggende strategier, også være nyttige ved behandling af symptomer relateret til PANS.
I to små kliniske forsøg, profylaktisk behandling med antibiotika eller behandling før forekomsten af streptokokvelinfektion og PANDAS-symptomer viste sig at være effektiv til at forhindre strepinfektioner og reducere gentagelser af PANDAS-symptomer. Specifikt oplevede nogle børn, der tidligere havde oplevet PANDAS-relaterede symptomer flere måneder om året, langt færre exacerbationer, når de fik profylaktiske antibiotika. Disse børn blev behandlet med enten penicillin eller azithromycin.
Analogt har behandling med profylaktiske antibiotika vist sig nyttigt med andre streptokok-følgere, der har autoimmun oprindelse, såsom gigtfeber og Sydenham chorea, hvilket giver yderligere støtte til denne intervention.
> Kilder:
> Cherry, JD, Harrison, GJ, Kaplan, SL, Steinbach, W, Hotez, PJ. Feigin og Cherry's lærebog om pædiatriske smitsomme sygdomme . Syvende udgave.
> Hayes, CS, et al. Forvaltning af gruppe A beta-hæmolytisk Streptococcal Pharyngitis. Amerikansk familie læge 2001, april 15, 63 (8): 1557-1565.
> Oplysninger om PANDAS. https://www.nimh.nih.gov/labs-at-nimh/research-areas/clinics-and-labs/pdnb/web.shtml. NIMH.
> Orlovska, S, et al. Forening af streptokokthalsinfektion med psykiske lidelser: Testing af hovedaspekter af PANDAS-hypotesen i en landsdækkende undersøgelse. JAMA Psykiatri. 2017.
> Stagi, S. et al. Evaluering af autoimmune fænomener hos patienter med pædiatriske autoimmune neuropsykiatriske lidelser forbundet med streptokokinfektioner (PANDAS). Autoimmunitet Anmeldelser 13 (2014) 1236-1240.
>